تعارض منافع در حوزه سلامت / چرا برنامه‌های اصلاحی نظام سلامت اجرا نمی‌شود؟

به گزارش اقتصادآنلاین ؛ امروزه از تعارض منافع به‌عنوان یکی از ریشه‌های فساد و سوء‌مدیریت یاد می‌شود که به‌طور خلاصه به‌معنای تعارض میان منافع شخصی یا گروهی اشخاص با منافع ملی و عمومی است. تعارض منافع انواع و مصادیق گوناگونی دارد که برخی از آنها عبارتند از: اتحاد قاعده‌گذار- مجری، اتحاد ناظر- منظور، تبانی خدمت‌گزاران و اشتغال هم‌زمان در بخش خصوصی و دولتی.

قرار گرفتن در موقعیت تعارض منافع الزاماً به منزله ارتکاب جرم یا فساد نیست اما به لحاظ ماهیت تعارض منافع، معمولا موقعیت‌های مذکور بر فرآیند تصمیم‌گیری و اجرایی افراد تأثیر می‌گذارد. به عبارت دیگر، صرف قرارگیری در موقعیت تعارض منافع موجبات اثرگذاری بر ساختار تصمیم‌گیری را فراهم می‌نماید. از این رو، می‌توان بستر و علت‌العلل وقوع جرائم، مفاسد و ناکارآمدی‌ها را بهره‌برداری از موقعیت‌های تعارض منافع فردی و سازمانی دانست. فارغ از اهمیت و نقش ویژه مدیریت تعارض منافع در سطح کلان نظام اجتماعی، در سطح بخشی، مهم‌ترین گام و پیش‌شرط توفیق در مدیریت بهینه تعارض منافع، شناسایی دقیق و نظام‌مند مصادیق تعارض منافع در بخش‌های مختلف (از بخش صنعت و تجارت گرفته تا نهاد قضائی و نظام سلامت) است. از سوی دیگر، از آنجا که کارآمدی سیاستگذاری و اجرا در حوزه سلامت دارای اثرات سازنده و مفید برای نظام اجتماعی و افزایش سطح زندگی عموم مردم دارد و همچنین نظر به مسائل مطروحه در سال‌های اخیر پیرامون تعارض منافع حوزه سلامت، مرکز پژ‍وهش‌های مجلس موقعیت‌های تعارض منافع در حوزه سلامت را مورد تحلیل و بررسی قرار داده‌است

به صورت کلی جامعه انتظار دارد که همه پزشکان و سیاستگذران حوزه سلامت، ماننده اکثریت غالب آنها هیچ انگیزه‌ای جز سلامت بیماران را سرلوحه اقدام خود قرار ندهند. خدمات صادقانه پزشکان و کادر درمانی و پژوهشگران این حوزه در دوره درگیری جامعه با بیماری کرونا علی‌رغم کمبود امکانات، جلوه‌ای باشکوه از این نوع رفتار ایثارگرانه است. با این وجود باید توجه داشت بروز پدیده تعارض منافع و آثار ناشی از آن ممکن است به اعتماد جامعه نسبت به پزشکان، خدمات آنها، پژوهش‌های پزشکی و به‌طور‌کلی نظام سلامت کشور لطمه وارد کند. به بیان دیگر، بخش قابل توجهی از پزشکان و سیاستگذاران حوزه بهداشت و درمان بر این باورند که عملکرد سوء و بهره‌برداری شخصی از موقعیت‌های تعارض منافع توسط درصد بسیار کوچکی از جامعه پزشکان انجام می‌پذیرد اما همین امر می‌‌تواند موجبات کاهش اعتماد عمومی به این قشر گردد. لذا، جهت پیشگیری از این مسئله اولویت اصلی می‌بایست مدیریت تعارض منافع، تمرکز بر ابعاد کلان تعارض منافع در حوزه‌های سیاستگذاری، تصمیم‌گیری و عملیات نظام سلامت باشد.

بررسی حوزه سلامت کشور حکایت از وجود انواع گوناگون تعارض منافع در حوزه مذکور دارد. به‌طور مشخص تعارض منافع در نظام پرداخت کارانه، تعیین تعرفه بخش خصوصی و رسیدگی به شکایت از پزشکان توسط نظام پزشکی، فعالیت مدیران ارشد وزارت بهداشت و سازمان تأمین اجتماعی در بخش خصوصی، سهامداری مدیران دولتی در بیمارستان‌ها و شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی از ‌جمله مهم‌ترین مصادیق و موقعیت‌های تعارض منافع در نظام سلامت کشور به‌حساب می‌آیند. شایان ذکر است که قرار گرفتن در موقعیت تعارض منافع، به‌منزله ارتکاب فساد نیست، بلکه آنچه مسلم است، تأثیرپذیری و تصمیم‌گیری غیربهینه اشخاص (حقیقی و حقوقی) قرار گرفته در آن موقعیت است.

وجود پدیده تعارض منافع در حوزه سلامت را می‌توان به‌عنوان یکی از دلایل اصلی عدم اجرای کامل برنامه‌‌های اصلاحی در نظام سلامت ازجمله «پرونده الکترونیک سلامت»، «پزشک خانواده و نظام ارجاع» معرفی کرد. بنابراین، مدیریت تعارض منافع نه‌تنها منافع ملی کشور و رضایت عمومی را تأمین خواهد کرد بلکه به بهبود فرآیندها، افزایش بهره‌وری و ارتقای مدیریت نظام سلامت منجر خواهد شد.

ازآنجاکه تعارض منافع دارای ادبیات و نظریات موضوعی است، مجموعه راهکارهای عمومی مدیریت تعارض منافع به‌منظور تعمیم ‌دادن به نظام سلامت و بهره‌برداری پیشگیرانه از آن را می‌توان به شکل زیر دسته‌بندی کرد:

شفافیت

راهکار شفافیت گرچه برای کشف موارد فسادزا الزامی است اما می‌توان کاربرد اصلی آن را در پیشگیری از فساد معرفی کرد. کشورهای مختلفی از راهکار شفافیت به‌منظور مدیریت تعارض منافع در حوزه سلامت استفاده می‌کنند. به‌عنوان مثال انجمن پزشکی آمریکا، کالج پزشکان آمریکا، شورای اعتباربخشی آموزش و پرورش و دفتر بازرسی عمومی وزارت بهداشت آن کشور حتی مواردی از قبیل هدیه ازجمله خورد و خوراک، پرداخت پول برای حضور در سخنرانی‌ها و کنفرانس‌ها، آموزش مداوم برای پزشکان بدون پرداخت هزینه، پرداخت برای سفر به جلسات و بورس‌های تحصیلی، خدمات دارویی، کمک‌های مالی برای پروژه‌های پژوهش و دستمزد برای مشاوره را نیز از مصادیق تعارض منافع برشمرده و افشای آنها را ضروری می‌دانند.

علاوه بر افشای تعارض منافع، اعلام عمومی درآمد و هدایای دریافتی و شفافیت مشاغل و سهام‌داری نیز یکی دیگر از راهکارهای مدیریت تعارض منافع در حوزه سلامت است. به‌عنوان مثال در آلمان، انتشارات اشپیگل آنلاین و مرکز تحقیقات «اصلاح‌کننده» برای نخستین بار پایگاه داده‌ای را به‌صورت مشترک ارائه کردند که شامل اسامی بیش از ۲۰ هزار پزشکی بود که در سال ۲۰۱۵ میلادی از شرکت‌های دارویی پول دریافت کرده بودند.

به‌عنوان نمونه دیگر می‌توان به برنامه پرداخت باز (شفاف) اشاره کرد. این برنامه پس از تصویب قانون Affordable Care Act راه‌اندازی شد. طبق این قانون پرداختی‌های بیش از ۱۰ دلار به پزشکان می‌بایست افشا شود. در این برنامه، اطلاعات مربوط به پرداختی‌های شرکت‌های داروسازی و تجهیزات پزشکی به پزشکان و بیمارستان‌های آموزشی در قالب هزینه‌های مسافرتی، تحقیقاتی، هدایا، هزینه سخنرانی و وعده‌های غذایی جمع‌آوری می‌شود. همچنین سهام‌داری پزشکان و افراد نزدیک به آنها در شرکت‌های مرتبط با حوزه سلامت نیز ارائه می‌شود. اطلاعات جمع‌آوری شده به‌صورت سالیانه در سایت اطلاعات پرداخت باز در معرض دید عموم مردم قرار گرفته و به‌راحتی قابل جست‌وجو است. پس از آغاز این برنامه در سال ۲۰۱۳ بیش از ۲۸ میلیون ثبت در این سایت صورت گرفته که ارزش دلاری آن برابر با ۷۷/۱۶ میلیارد دلار است. ۸۱۲ هزار پزشک و ۱۸۶۸ شرکت و ۱۱۸۰ بیمارستان در این سایت ثبت اطلاعات کرده‌اند.

علاوه بر موارد مذکور به پرونده الکترونیک سلامت نیز می‌توان از منظر ایجاد شفافیت نگریست. با تجزیه و تحلیل «کلان‌داده» یا به‌اصطلاح داده‌کاوی می‌توان روابط اقتصادی بین خدمت‌گزاران مختلف را تشخیص داد و در صورت وجود تبانی‌ها و ارتباط‌های فسادآمیز مانند ارتباط بین صنایع دارویی و تجهیزات پزشکی با پزشکان یا ارتباط بین پزشکان با داروخانه‌ها و مراکز تشخیص طبی با آنها مقابله کرد. همچنین ایجاد پرونده الکترونیک اجرای قواعد تنظیم شده براساس راهنماهای بالینی را تسهیل خواهد کرد.

محدودیت

گام دوم برای جلوگیری از موقعیت‌های تعارض منافع، اعمال محدودیت است. این محدودیت می‌تواند انواع و شدت‌های مختلف داشته باشد که در ادامه به بررسی برخی از مهم‌ترین موارد آن پرداخته می‌شود.

محدودیت رأی دادن در مسائلی که با منافع شخصی تعارض دارد

 یک فرد ممکن است در شغل خویش به‌طور‌کلی تعارض منافع نداشته باشد اما درباره یک مسئله خاص تعارض منافع داشته باشد. در این موارد پیش از تصمیم‌گیری درباره مسائل، تعارض منافع خود را نسبت به موضوع اعلام و شفاف کنند. در صورتی که پس از تصمیم‌گیری مشخص شود تصمیم‌گیرندگان تعارض منافع داشته‌اند مورد مجازات قرار می‌گیرند. پس از اعلام تعارض منافع مسئول در یک موضوع خاص، وی به‌طور‌کلی از شغل برکنار نمی‌شود بلکه تنها محدودیت‌هایی مانند سلب حق رأی دادن در آن موضوع خاص گذاشته می‌شود. برای مثال در آمریکا کدهای اخلاقی، مقامات و کارمندان دولت را از اقداماتی نظیر رأی دادن، صحبت کردن یا هرگونه اقدامی که نفعی مستقیم و غیرمستقیم برای خودش یا هریک از اعضای خانواده‌اش دارد منع کرده است.

محدودیت‌های مشاغل هم‌زمان

 مدیریت و سهام‌داری یک شرکت خصوصی انحصاری و همراستا با فعالیت یک مسئول در سطوح عالی مدیریتی نظام سلامت می‌تواند تعارض منافع شدیدی ایجاد کند، بنابراین باید برای این افراد محدودیت دستیابی به مشاغل عالی دولتی لحاظ ‌شود. با این حال واضح است که مدیر، پزشک یا استاد دانشگاهی که تاکنون در موقعیت تعارض منافع بوده و از مزایای آن بهره برده است در برابر تصویب قوانین یا آیین‌نامه‌های محدودکننده مقاومت خواهد کرد بنابراین تصویب چنین قواعدی نیازمند اختیار و شجاعت سیاسی است.

محدودیت درآمدها و هدایا

 همان‌طور که در بخش دوشغلگی پزشکان اشاره شد، کشورهای مختلف برای دوشغلگی محدودیت‌های متفاوت و گسترده‌ای وضع کرده‌‌اند. این محدودیت‌ها از منع کامل، تا منع موقت، محدودیت در درآمد از طریق بخش خصوصی یا اخذ مالیات، محدودیت ساعات خدمت در بخش خصوصی و انواع دیگر سیاست‌ها را شامل می‌شود.

به نمونه‌ای از محدودیت دریافت هدایا می‌توان به بیانیه سال ۱۹۹۰ انجمن پزشکان آمریکا با عنوان «پزشکان و صنایع داروسازی» اشاره کرد. در این بیانیه توصیه شده است که هدایا و پرداختی‌های اضافی از طرف صنایع در صورتی که قبول آنها احتمال تأثیر در جهت‌گیری قضاوت بالینی داشته باشد یا برای دیگران این طور به‌نظر برسد نباید پذیرفته شوند. انجمن پزشکی کانادا نیز تصریح می‌کند که پزشکان نباید هدایای شخصی را از صنایع دارویی قبول کنند.

محدودیت‌های پساشغلی و مسئله درب گردان

 سازمان OECD با توجه به تجربه کشورهای مختلف، چارچوب جامعی از اصول لازم برای مدیریت مسائل ناشی از درب‌گردان در سازمان‌ها ارائه داده است؛ با این حال هر کشور برای مواجهه با مسائل ویژه و خاص اشتغال پسادولتی خود و پیش‌بینی مسائل در حال ظهور نیاز دارد تا سیستم اشتغال پسادولتی بومی خود را توسعه دهد.

تغییر و اصلاح قواعد

این راهکار را می‌توان اساسی‌ترین روش در مدیریت تعارض معرفی کرد زیرا در موارد مختلف ممکن است ساختارها به گونه‌ای سامان یافته باشند که موجب تعارض منافع ذاتی شوند و به منظور مدیریت تعارض منافع نیاز باشد که ساختار ایجاد شده اصلاح شود. به‌عنوان مثال نکات مطرح شده میلتون فریدمن، اقتصاددان برجسته آمریکایی و برنده جایزه نوبل، قابل توجه است وی در این بیانات به یکی از تعارض منافع‌های ساختاری نظام سلامت اشاره کرده است.

موارد متعددی از تعارض منافع ساختاری در نظام سلامت وجود دارد که می‌بایست با تغییر قواعد، اصلاح و بازبینی شوند. برخی از راهکارهایی که می‌تواند در این اصلاح مورد توجه قرارگیرد عبارتند از:

تفکیک وظایف

 وظایفی که برای یک سازمان می‌تواند تعارض بین وظایف ایجاد کند باید تفکیک شوند. برای مثال سازمان نظام پزشکی نمی‌تواند هم‌زمان هم حامی حقوق «پزشکان» باشد و هم حامی حقوق «بیماران». با توجه به ساختار منطقی سازمان نظام پزشکی، تنها حمایت از حقوق پزشکان باید به این سازمان اعطا شود و برای حمایت از حقوق بیماران باید یک سازمان مردم‌نهاد مستقل با ساختاری مشابه ایجاد شود که بتواند صدای مردم و بیماران را در دعاوی، سیاستگذاری‌ها، رسانه‌های جمعی، بیمارستان‌ها و ارائه‌کنندگان خدمات سلامت، شرکت‌های دارویی و نظام و جوامع آموزشی و پژوهشی نمایندگی کند. سازمان «اتحادیه وکلای حرفه‌ای سلامت (APHA)» یک سازمان بین‌المللی در این زمینه است. همچنین «انجمن ملی مشاوران وکالتِ خدمات سلامت (NAHAC)» یک سازمان غیرانتفاعی در این زمینه در آمریکاست.

تفکیک قاعده‌گذار از مجری

 حوزه اجرا و قاعده‌گذاری باید از یکدیگر تفکیک شوند به‌گونه‌ای که ایجاد انحصار به حداقل برسد و گروه‌های خود تنظیم‌‌گر نیز مشمول قوانین رقابت و پیشگیری از انحصار باشند. به‌عنوان مثال همان‌طور که گفته شد تعیین تعرفه توسط خدمت‌گزاران منجر به تعارض منافع می‌شود که باید از آن منفک شده و یک قاعده‌گذار بی‌طرف انجام دهد. تعیین تعرفه و دستمزد توسط گروه‌های صنفی در اتحادیه اروپا برخلاف قواعد رقابت کمیسیون اتحادیه اروپا شناخته شده و تلاش شده که از این موضوع جلوگیری شود.

تفکیک ناظر از منظور

 استقلال ناظر و استقلال داور همواره به‌عنوان اصلی بدیهی مورد توجه بوده تا بی‌طرفی در فرآیند نظارت یا قضاوت رعایت شود. این تفکیک می‌تواند شامل استقلال مالی شود. همان‌طور که پیش از این گفته شد، ارتباط بین صنایع (و به‌خصوص صنایع دارویی) و پژوهشگران ضروری و اجتناب‌ناپذیر است. بنابراین برخی کشورها برای جلوگیری از ارتباط مالی مستقیم بین آنها، اقدام به ایجاد نوعی واسط کرده‌‌اند.

اصلاح نظام پرداخت

 برای برطرف کردن تعارض میان درآمد و وظایف باید نوع نظام پرداخت را اصلاح کرد. از ابتدای دهه ۱۳۷۰ شمسی که نظام پرداخت کارانه (یا پرداخت به‌ازای خدمت) اجرایی شد، هدف آن ایجاد انگیزه برای خدمت‌گزاران سلامت جهت ارائه خدمت بیشتر بود به همین دلیل در کنار حقوق ماهیانه ثابت، کارانه به‌عنوان پرداخت مکمل و تشویقی در نظر گرفته شد. درواقع حقوق به‌عنوان دریافتی اصلی و کارانه به‌عنوان دریافتی جزئی بود با این حال با گذشت یک دهه از اجرای این نظام کارانه حجم پرداختی کارانه به ارائه‌کنندگان خدمات درمانی به حدی افزایش یافت که بیشتر دریافتی کارکنان را شامل می‌شد و حقوق تنها جزء بسیار کوچکی از درآمد را تشکیل می‌داد. اصلاح این نظام معیوب قطعاً باید در دستور کار باشد تا کارانه در حد همان جنبه تشویقی خود باقی بماند. به‌علاوه می‌توان از نظام‌های پرداخت مانند سرانه، بهره برد که به‌گونه‌ای طراحی شده‌اند که تعارض منافع را از بین ببرند.

راهنمای بالینی (گایدلاین‌های پزشکی)

 هم‌اکنون یکی از مطالبه‌ها و دغدغه‌های مهم در نظام سلامت، تدوین راهنماهای بالینی است. به کمک این راهنماها می‌توان بر عملکرد خدمت‌گزاران نظارت کرد و تقاضاهای القایی را کشف کرد. اما مسئله اجرای این راهنماهای بالینی اگر بیشتر از تدوین آنها اهمیت نداشته باشد کم‌اهمیت‌تر نیست. با اجرای پرونده الکترونیک سلامت به‌راحتی می‌توان قواعدی تنظیم کرد که پزشکان در هنگام تجویز نسخه‌های خود امکان عدول از راهنماهای بالینی و تجویزهای درست را نداشته باشند. علاوه بر آن تنها با کمک پرونده الکترونیک سلامت امکان نظارت بهتر بر اجرای راهنماهای بالینی میسر می‌شود.

برای مطالعه مشروح این گزارش کلیک کنید.