دلیل کاهش پوشش خدمات درمانی توسط بیمه ها چیست؟

اقتصاد آنلاین - پانیذ رحیمی؛ در بیمه سلامت مانند بیمه تامین اجتماعی خدمات مختلف درمانی تحت پوشش قرار دارد. بستری بیمارستانی، خدمات درمان سرپایی، زایمان، خدمات کلینینک‌ها و پاراکلینینک‌ها تحت پوشش این بیمه‌نامه است. همچنین بیمارستان‌ها و مراکز درمان خصوصی در صورت وجود قرارداد با بیمه سلامت، خدمات درمانی خود را در اختیار بیمه‌ شده‌های شرکت بیمه پایه قرار می‌دهند. این نکته حائز اهمیت است که هزینه‌های مربوط به شیمی درمانی در پوشش‌های این بیمه‌نامه نیست.

افرادی که بیماری‌های خاص مانند ام اس، پیوند کلیه، دیالیز، تالاسمی‌ و هموفیلی دارند می‌دانند نیز تحت پوشش بیمه درمانی قرار می‌گیرند. این افراد با داشتن دفترچه بیمه می‌توانند از خدمات مراکز درمانی بهره مند شوند. قابل ذکر است که در حال حاضر ۶۸ هزار نفر از افرادی که بیماری خاص دارند از این بیمه‌نامه استفاده می‌کنند.

 دکتر محمدمهدی ناصحی چندی پیش در نشست خبری آنلاین با خبرنگاران، گفته بود: بیمه سلامت به عنوان بزرگترین بیمه درمانی کشور با پوشش ۴۲.۵ میلیون نفر از جمعیت کشور در پنج صندوق مهم درمانی فعال است. اولین و پرجمعیت ترین صندوق  ما صندوق بیمه روستایی، صندوق دوم صندوق بیمه همگانی است که حدود ۱۳.۵ میلیون نفر تحت پوشش دارد، صندوق بیمه کارکنان دولت ۵.۵ میلیون نفر تحت پوشش قرار دارد و سایر افراد در صندوق‌های سایر اقشار و ایرانیان قرار دارند که تنوع وسیعی جغرافیایی و اجتماعی دارند.

وی با اشاره به اینکه یکی دیگر از دغدغه‌های سازمان بیمه سلامت این است که هر فرد ایرانی که در کشور زندگی می‌کند حداقل تحت پوشش یک بیمه درمانی باشد، بیان کرد:  بین ۶ تا ۹ میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند. ممکن است افراد در بیماری‌ها تحت پوشش بیمه قرار بگیرند و جزو آمار غیرفعال باشند؛ برای همین امر به دنبال این هستیم که بیمه رایگان را به خصوص در مناطق کم برخوردار اجرا کنیم.

بسیاری از افراد در این مناطق از حق قانونی خود مطلع نیستند. در مناطق مختلفی از کشور از جمله منطقه ۱۲ تهران، کرمان، اصفهان، مازندران و... این طرح را آغاز کردیم. در دو ماه اخیر به صورت فعال و با همکاری نهادهای اجتماعی، وزارت کشور، شهرداری‌ها، هلال احمر و کمیته امداد؛ پایگاه‌هایی درست کردیم و افراد را شناسایی می‌کنیم و کد ملی ارائه شده و افراد بیمه می‌شوند.

برای هر فرد، یک پزشک تعریف کردیم که شخص بدون هزینه بتواند خدمات سطح یک سلامت را دریافت کند و همه هزینه‌ها در سطح یک رایگان است. بیمارستان‌هایی هم به عنوان سطح ارجاعی درنظر گرفته شده است.

وی همچنین در رابطه با مسئله پوشش هزینه‌ای بیمه عنوان کرده بود: در بعد پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها خیلی قوی نیستند و پرداختی از جیب مردم نزدیک یا بالای ۵۰ درصد است و از وظایف ما این است که بتوانیم پرداخت از جیب مردم بویژه در بیماری‌های صعب‌العلاج، مزمن و سرطانی‌ را بر اساس فرمایشات مقام معظم رهبری کاهش دهیم.

در بحث بیماران خاص و دیالیزی‌ها تقریبا تمام هزینه را پرداخت می‌کنیم. به طور کلی در بخش دولتی بستری تا ۹۰ درصد و سرپایی تا ۷۰ درصد تحت پوشش بیمه است. در بخش خصوصی هم پرداخت‌ها بر اساس مبالغ دولتی انجام می‌گیرد

همچنین سیامک سمیعی در رابطه با همین مشکل طی بیانات اخیر خود اظهار داشت: در پاسخ به این سوال که چرا برخی خدمات آزمایشگاهی در بخش خصوصی پوشش بیمه کمتری دارند و پرداخت از جیب مردم برای این خدمات بیشتر شده باید گفت که در سال گذشته افزایش تعرفه خدمات آزمایشگاهی در بخش دولتی که مبنای پراخت بیمه‌ها است، نسبت به بخش خصوصی کمتر بوده است.

وی افزود: در سال‌های گذشته پوشش بیمه خدمات آزمایشگاهی در بخش خصوصی حدود ۳۵ درصد بود که در سال ۱۴۰۰ به حدود ۲۲ درصد کاهش یافته است. یکی از سیاست‌های دولت، کاهش پرداخت مردم در بخش درمان است. بنابراین راهبردها و برنامه‌های متعددی در معاونت‌های درمان و بهداشت وزارت بهداشت اتخاذ شده که با راهکارهای مختلف، هزینه خدمات آزمایشگاهی برای ارائه دهندگان و پرداخت از جیب مردم نیز کاهش پیدا کند.

در شرایطی که حدود نیمی از جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، باتوجه به اظهارات مسئولین مربوطه، از سال گذشته میزان و درصد پوشش این بیمه کاهش یافته. مدیرکل آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت، در همین راستا گفته بود که پوشش بیمه خدمات آزمایشگاهی در بخش خصوصی حدود ۳۵ درصد بود که در سال ۱۴۰۰ به حدود ۲۲ درصد کاهش یافته است.

از سوی دیگر نیز باتوجه به گفته‌های اخیر وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور مبنی بر اینکه مجلس بودجه‌ای 6 هزار میلیارد تومانی را برای بیمه همگانی اختصاص داده؛ به‌نظر می‌‌‌رسد هرچند که بنا است تا درصد بیشتری از مردم تحت پوشش قرار بگیرند که عموما هم از قشر ضعیف جامعه هستند، اما با در نظر داشتن افزایش هزینه‌های درمانی، کاهش میزان پوشش و همچنین پرداخت  ۵۰ درصد از جیب مردم، در عمل به مشکلات معیشتی مردمی که با تورم 45 درصدی در زیر خط فقر زندگی می‌کنند، کمک چندانی نخواهد کرد و صرفا در ادامه سیاست رزومه‌سازی برای دولت به‌شمار می‌رود.